女性生育力评估测试题

本生育力测试题是对潜在生育力及危险因素的评估,以及近一年生活情况的调查问卷。以下1-12题为单选,在相应的问题前选择即可。(注:如果您未满18岁、或超过50岁、或无生育要求的女性,无需填写本问卷)

一、今年年龄是多少?
年龄23-25岁
年龄25-30岁
年龄31-35岁
年龄18-22岁
年龄36-39岁
年龄40-45岁
年龄46-50岁
二 、夫妻的性生活频率怎样?
每周2-3次
每周3-4次
每周1-2次
每周5次以上
每月1-2次
每月1次或少于1次
没有性生活
三、您近一年吸烟吗?
不吸烟或偶尔吸一次烟
每月1-2次吸烟,不超过5支
每天吸烟1-9支
每天吸烟10-19支
四、您近3个月饮酒吗?
不饮酒或偶尔少量饮酒
每月1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
五、目前的生活或工作中会感觉有压力吗?
有中度压力
有轻度压力
没有任何压力
感觉压力很重
感觉压力非常重,常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态
六、您的身高与体重比值正常吗?(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)
适中——19-24
过轻——低于19
过重——24-29
肥胖—— 29-34
非常肥胖——高于34
七、家族健康状况怎样?
父母身体健康,未发现有患慢性疾病或遗传疾病
父母或兄弟姐妹等密切接触亲属曾患肺结核
父母中有患高血压
父母中有患糖尿病
父系母系三代以内有精神疾病、癫痫或心理问题
夫妇双方或家系成员其中患有遗传病或先天畸形者
父母中有不明原因智力低下者
八、您的月经周期情况怎样?
月经周期在25-35天之间
月经周期小于25天
月经周期在35-50天之间
月经周期在50-90天之间
月经周期在超过3个月以上
月经周期在半年以上
月经周期超过1年
九、来月经会有痛经或其他不适反应吗?
没有任何不适感觉或仅有轻度的小腹坠胀感,不影响工作生活
月经前或月经第一天痛经,不影响工作生活
痛经,但可以忍耐,无需服用止痛药物,不影响工作学习
进行性加重的痛经(以前不痛经,后来逐年加重的痛经)
痛经非常明显,伴有头痛、恶心等不适反应,影响正常工作生活
十、有没有过人工流产病史(包括药流)?
没有人工流产史
有过1次人工流产史
有过2次人工流产史
有过3次人工流产史
有过4次人工流产史
有过5次以上人工流产史
十一、有过自然流产史或胎停育病史吗?
从来没有过自然流产或胎停育病史
有过1次不明原因自然流产病史
有过1次不明原因胎停育病史
有过2次以上不明原因自然流产病史
有过2次以上不明原因胎停育病史
十二、您经常做体检吗?
非常重视体检,一般体检及优生方面体检均做过
做过一般体格检查,没做过优生或不孕方面检查
从来没做过任何体检
因不怀孕做过做相关体检,但没有找出问题
以前做过不孕症方面的检查,已经查出问题,但未治疗或治疗效果不佳

以上项目满分为100分,共分为5个等级:0级    95分以上 (优);1级    85-95分(良);2级    75-85分(中);3级    65-75分(差);4级    65分以下(劣)

以下1-18问题是与妊娠相关的影响因素,可多选,请在相关的项目前打√

1 经常反复发作阴道炎

2 有宫颈手术史

3 近一年一直服用某种药物

4 血压大于130/90mmHg

★★

5 血糖异常

★★

6 泌尿生殖系统炎症病史(盆腔炎、附件炎、性病等)

★★★

7 有甲状腺疾病(甲亢或甲减)

★★★

8 近半年经常接触有毒有害物质(化学、放射线等)

★★★

9 有开腹手术史

★★★

10 有其他慢性疾病

★★★

11 有结核病史

★★★

12 有自身免疫系统疾病

★★★★

13 闭经超过一年以上

★★★★

14 有正常性生活,未避孕,同居一年以上未怀孕

★★★★

15 青春期发育异常(早熟或发育迟缓)

★★★★★

16 发育异常(乳房未发育、无阴毛、腋毛、无月经来潮或生殖器官发育异常)

★★★★★

17 无阴道

★★★★★

18 未发现以上任何疾病

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